应用动态变量指导围术期液态管理

围妖术期黏稠监管是针灸的不可或缺组成一小，制平均病患的妖术后原于，但针灸上还不存在诸多疑问和争论，比如如何精细推断病患的容量大连续性状态？如何推断容量大太低或过度？这两项用药作法好还是保守型用药作法好？等等。下面分享一篇发表书评在anesthesiolgy 杂志上的一篇clinicalfocus review书评Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management供大家参考，不当之处请不吝赐教。

运运用于建模数组督导围妖术期黏稠监管

静脉用药是在此期间病人监管的一个不可或缺组成一小。这种做法有极强的针灸依据，因为在手妖术前或手妖术中所显现出来的血容量大缩减是发病率和出生率的主要原因。为了预防这种偏高血容量大的风险，大量的静脉用药是时常运运用于的，特别是在大手妖术在此期间。然而，近年来更多的证据断定，对围妖术期黏稠监管过于“保守”的做法不太可能加剧并发症增大和病患病状恶化。另一方面，在腹部大手妖术后，为发挥作用零黏稠连续性而结构设计的“这两项”作法不太可能加剧愈来愈高的急连续性肾损伤致死率。妖术中所黏稠监管的“自由”和“这两项”方法看来与急连续性肾损伤、发病率增大、30天出生率、费用、患病天数增大等同样关的，这些都只的研究提出了一个敦促，在都只发表书评在《anethesiology》上的一篇关于围妖术期黏稠用药的针灸焦点流行病学中所重复了这个敦促，即围手妖术期黏稠临床必要保持“适度保守”。

虽然有关围妖术期黏稠监管的一般原则敦促或许包括了有用的总体督导，但它们理应最大限度在任何特定下一场明确病患的有意识期望。这不太可能一小说明了观察到的医生个体妖术中所用药的非常大性状连续性。这种非常大性状连续性愈来愈多地是由医生个人的往往而不是由病患和手妖术特征动气力，这一事实看来强调了无需愈来愈多的基于生理的数组来督导个连续性化的围手妖术期用药并使其愈来愈正确地。

黏稠质子化连续性概念

当显现出来以下两种状况时，无需用药：

（a）病患无需增大洗涤量；

（b）病患无需用药来增大恨输出量（CO）（“黏稠质子化”）。

然而，清醒的现实生活反复促使地表明，只有有平均50%的高风险妇产科和危重病病患的用药但会增大CO。因此，我们对有平均一半的病患常规运运用于不致的和潜在有害的用药。这也这样一来，我们始终运运用于体现难以捉摸的右恨室前承受的有别于工具箱来督导黏稠监管，不能准确地明确黏稠的个连续性化无需。通过明确病患的“黏稠质子化连续性”连续性状态，可以较好地审核这些期望。

等离子体质子化连续性是就是指前承受的变动对每搏量（SV）的制平均总体，最难用单个右恨室功能双曲线的直线来说明了（上图1）。当病患正处于双曲线的陡峭一小（“转发者”）时，用药预计但会增大SV。然而，当病患正处于该双曲线的平坦一小（“无质子化”）时，用药将不起作用，必要运运用于其他表达方式的恨血管支持方式以增加恨悸声学稳定连续性。

黏稠质子化连续性最难通过观测快速用药（或黏稠反弹）（fluid challenge）后CO的性状来明确。快速用药不太可能还包括有所不同的黏稠并不一定（溶胶或晶体）和量（500、250和100 ml），CO或SV增大10%或15%被视为试制阳连续性。这些明显的性状连续性不太可能制平均“转发者”或“无转发者”的实为定。此外，运运用于快速用药来明确黏稠质子化连续性还有一些其他缺点：

（a）无需运运用于（最难是年终的）CO监测容；

（b）在50%的状况下，测试将是阴连续性的，并且当时常重复时，不太可能显现出来以下状况：加剧非预期的容量大过承受；

（c）当给“无质子化者”用药时，不太可能由于体内稀释加剧一氧化碳输送量的未公开缩减；

（d）须要立即触发，并且只能包括断断续续。

通过校正前承受准确地分析黏稠质子化连续性而不无需实际用药的其他数组看来具有非常不可或缺的针灸经济效益。

等离子体质子化连续性的建模数组

说明了黏稠质子化连续性的数组被称之为“建模”数组，因为它们是由制平均前承受的操作（preload-modifying maneuver？）（例如，所制造换气）及其即时恨悸声学质子化（例如，SV性状）的观测十分相似。

所制造透气导致的建模数组

所制造换气在此期间胸内滚的增大对所有恨腔都有直接制平均（愈来愈多资讯，却说Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些制平均中所，最醒目的是静脉回流的短暂缩减，这不太可能被视为黏稠质子化连续性的前承受修正试制。在右恨室功能双曲线陡峭一小的病患（“转发者”）中所，所制造换气但会加剧静脉回流的短暂缩减和右恨室SV的事与愿违增高（上图1）。然而，对于右恨室功能双曲线平坦一小（“无质子化”）的病患，所制造换气不但会使右恨室SV非常大增高（上图1）。换气导致的SV性状的幅度体现在血管壁血滚和宽度描记上图时域的性状上，这两种时域已带进最普遍运运用于的建模数组的来源。这些数组的上图象说明了及其个数方法如上图2所示。在愈来愈详细地说明了这些数组之前，不可或缺的是要记住，与常用的一个的系统前承受数组（如中所恨静脉滚、肠胃血管壁闭塞和左室水肿六十年代期面积）相比之下，所有这些数组都被反复表明是较好的黏稠质子化连续性分析表征。

脉滚性状量

脉滚性状量（Pulse Pressure Variation，PPV）体现了在一次所制造换气在此期间脉滚（收缩滚减去水肿滚）的性状（上图2）。在由所制造透气导致的建模数组中所，脉滚性状被就是指出是最正确地的，并且时常被作为评价新建模数组的金规范，许多研究断定，PPV倍数平均为12%，可准确分析妇产科和危重病人的黏稠质子化连续性。这些倍数仅等同于于窦连续性恨律病患，潮气量为8至10 ml/kg，无独立自主换气的透气病患活动。用药承受后PPV倍数的非常大增高（小于或等于3%）与CO非常大增大关的。然而，PPV倍数在9%到13%的区域（称之为“灰域”）在平均25%的手脚病患中所没断定。

每搏性状量

每搏性状量（Stroke Volume Variation，SVV）体现了所制造换气在此期间换气作运用于的右恨室每搏量性状（上图2）。SVV的备用观测随着相位轮廓分析的引入而变得可用，运用于年终观测CO。以前在妇产科病患中所说明了了SVV倍数为10%，但是都只报道的SVV的倍数还包括9-12%和14%。SVV比脉滚性状的可靠性稍偏高，这很不太可能是由于相位轮廓法在实时观测个体SV时的个数受限。

收缩滚性状

收缩滚性状（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次所制造换气在此期间血管壁收缩滚最大倍数和最小倍数错综复杂的差倍数（上图2），是第一个经过普遍实验和针灸的测试的建模表达式，在潮气量为8 ml/kg的正常血滚病患中所，SPV通常平均为8-10mmHg。SPV的正确地度略偏高于PPV，但与SVV的正确地度不尽相同。当备用观测建模SPV不能不用，检测到换气对血管壁滚时域制平均增大不太可能是发生偏高血容量大的第一个迹象。通过影像审核SPV比PPV愈来愈容易量化这些性状。

宽度描记性状基准

大多数不止血氧容表明的宽度描记时域中所的换气导致的性状是所制造透气病患最可用的建模表达式。宽度描记性状基准（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次所制造换气在此期间洗涤基准最大倍数和最小倍数错综复杂的差倍数（洗涤基准为合上连续性和非合上连续性红外光吸收错综复杂的比倍数）之比最大洗涤基准（上图2）。PVI已被表明是黏稠质子化连续性的良好分析就是指标，以前分析报告的截止倍数（cut-off value为14%，也有其他截止倍数的分析报告。PVI不太可能曾受到血管舒缩张气力性状的非常大制平均（例如，环境温度、水肿）。然而，它能够体现妖术中所循环血容量大的轻微下降，并且不太可能是中所偏高风险手妖术中所黏稠质子化连续性的唯一资讯来源。

透气作运用于建模数组的局限连续性。

透气作运用于建模数组的局限连续性和混因素所已被普遍说明了，应获得充分熟识

独立自主透气。

自发换气的恨悸声学效应与所制造透气在此期间发生的恨悸声学效应非常有所不同，还包括静脉回流的增大而不是缩减，并且不太可能因换气的有所不同而有所不同。因此，声学数组很难分析自发换气在此期间的黏稠质子化连续性。许多小型研究检查了独立自主换气更进一步中所建模数组的单单，结果要么是否定的，要么是未公开确的，其中所许多研究都试上图有意增大独立自主换气努气力的作用。在在的是，当血容量大严重缩减时，极深自然换气可使顺应连续性极强的腔静脉碎裂，导致静脉回流和CO的突然非常大下降，并使收缩滚发生不大性状（反常相位）。然而，独立自主换气在此期间的建模数组或许体现了普通人的体内声学事件，因此不应被视为无普遍性或人为因素所而备用扔掉。在独立自主换气在此期间，这些数组可运用于监测换气频率、换气气力，反常相位（如哮喘、脊柱滚塞），关键的是上换气道阻塞，病患-换气机有所不连动在此期间的独立自主换气努气力不太可能夸大建模数组并增高其分析正确地连续性。这些数组作为对此类有所不连动现象的警告和估算其严重总体的潜在技能尚为不清楚。

所制造透气在此期间潮气量/挤出滚气力的体积。

当潮气量至少为8 ml/kg时，建模数组可以最难地分析黏稠质子化连续性。

在保护连续性肠胃透气在此期间运运用于较偏高潮气量（例如6 ml/kg），不太可能加剧CO性状太低，并增高建模数组的正确地连续性。然而，即使在这种状况下，偏高血容量大也不太可能显现出更高的建模数组性状。

潮气量过高、挤出滚气力和气管六十年代湍流水平、空气潴留、肠胃和胸壁顺应连续性增高、双肩位、胃滚升高等都不太可能增大建模数组的数倍数而无黏稠质子化（实为阳连续性），而开胸手妖术（如脊柱手妖术）但会增高建模数组的分析技能。

非窦连续性恨律。恨律失常加剧SV性状连续性增大，从而增高换气诱发建模数组的可用连续性和正确地连续性。

右恨衰。在所制造换气更进一步中所，衰竭右恨的输出量不太可能随着后承受的增大而进一步增高。由此增大的换气性状不太可能被错误地归因于黏稠质子化连续性的增大。

扇叶后期SV增大。在扇叶后期时，所制造换气将肠胃血容量大挤滚到脊柱的左侧，进而加剧右恨室射血的后期增大。这种增大，也称之为delta-Up，通过同时增高右恨室后承受进一步增大，在高血容量大或充血连续性败血症时愈来愈为醒目，并不太可能增高建模数组的正确地连续性。

其他建模（断断续续连续性）数组。

当透气作运用于的建模数组不能不用或被就是指出不准确时，以及当针灸状况无需愈来愈正确地的用药时，其他建模数组不太可能最大限度审核黏稠质子化连续性。

然而，不可或缺的是要熟识到，基本上所有这些其他数组都是断断续续连续性观测的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是年终观测的。

看来，年终的建模数组比断断续续的数组能愈来愈早地辨认恨悸声学性状。

比较各种建模数组的研究主要集中所在它们作为黏稠质子化连续性分析表征的展现上，但忽略了它们在针灸运运用于上的主要差异。

同样抬腿。

同样抬腿肢体的质子化作为一个可靠的声学表达式现在获得更多的认可，即使在有独立自主换气的状况下也可以运运用于。

同样抬腿的效果须要随即通过年终观测CO来体现，因为仅仅依靠血滚的性状不太可能显现出误判。

同样抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的敦促加剧同样抬腿这种主要的性状在妖术中所不太实用。

超声恨动上图建模数组。

上下腔静脉直径和左室流出道超声飞行速度的换气性状是所制造透气病患超声恨动上图可断断续续连续性观测的建模数组的举例。

在在的是，下腔静脉的溃散基准被就是指出体现了独立自主换气病患的黏稠质子化连续性，它曾受扇叶量的体积制平均很大

新建模数组。

气管六十年代阻断试制是通过在气管六十年代中所断换气机15至30秒并审核由此导致的CO性状来顺利完成的。

该试制的生理学原理是，随着气管时气管暂时中止，静脉回流的周期连续性障碍被中所断，事与愿违加剧在“质子化者”中所右恨室前承受增大和CO增大。

另一个新测试，特别是为测定偏高潮气量所制造透气在此期间的黏稠质子化连续性而结构设计的，是“潮气量反弹（tidal volume challenge）”，它在短暂的1分钟内潮气量根据体重从6ml/kg增大到8ml/kg。

建模数组与围妖术期期望导向用药

看来有更多的共识就是指出围妖术期期望导向用药与增高出生率和发病率关的，尤为是在接曾受非脊柱手妖术的高危妇产科病患中所。

然而，这一共识还包括多种作法，其中所一些不太可能对唾液连续性显现出相反的制平均。

“经典”作法，鼓吹只要SV增大10%以上或SV缩减10%以上，就顺利完成黏稠再一，与规范用药相比之下，时常加剧许多强制执行的黏稠再一和愈来愈多用药，在期望导向用药在此期间年终获得黏稠反弹也不太可能加剧医源连续性体内稀释和氧输送缩减。

相反，与规范用药相比之下，运运用于SVV小于12%或PVI小于13%作为用药激活因素所的可行性现在被反复表明能运运用于愈来愈少的用药获得较好的结果。

建模数组的经济效益源于其辨认“无质子化者”和防止强制执行黏稠反弹的技能，这一点熟识太低，但是关键的。

这一战术上已被一个大型试制的研究者所熟识，该试制旨在重新检查CO督导的期望导向临床的有效连续性。根据该试制制订的可行性，仅近期一次黏稠反弹致SV增大有平均10%，且SVV至少为5%时，才可重复获得黏稠反弹。对可行性的重大补充可增加原始研究的结果，并缩减强制执行黏稠反弹的次数。

尽管以建模数组为基础的期望导向用药已被报道可增高妖术后发病率和重症家庭教育病房的患病时间，但其对病患结尾的制平均不太可能曾受到可行性中所运运用于的特定倍数的非常大制平均。与规范用药相比之下，运运用于完全在“灰域”内的未公开确倍数（例如SVV小于10%）实际上不太可能加剧用药愈来愈多。新“正向”的系统包括了预设激活黏稠反弹的PPV水平的技能，因此不太可能是最大限度发挥作用最佳的净整体黏稠连续性。

针灸氛围和运运用于。

在许多妇产科病人中所，不存在着根据宽度描记上图和血管壁滚时域的换气性状来明确黏稠质子化连续性的适当条件。医生应符合标准这些模拟时域，并审核其换气性状的幅度，因为这些性状不太可能稍晚任何手妖术生命体征的性状。

然而，建模数组的合理说明和针灸运运用于无需一些初步的不可或缺考虑：

首先是熟悉所制造透气时恨肠胃相互作用的基本原理以及这些数组的生理普遍性。

第二是辨认各种不太可能受限建模数组正确地连续性和有用连续性的混因素所的技能。

建模数组的说明应考虑到实际的针灸状况。建模数组的高倍数不太可能或许是发生偏高血容量大的一个迹象，无需通过补液来纠正。然而，作运用于后不久伴随偏高血滚的高SVV不太可能是由于血管扩张导致的，最难通过运运用于水肿剂而不是静脉用药临床来应对。在在的是，都只发表书评的一项研究断定，在腹部手妖术中所近期承受依赖（PPV小于13%）伴有偏高血滚时，也不太可能与SV偏高和舌下微循环（sublingual microcirculation？）缩减有关，这两种状况在补液后都可以增加。

建模数组的合理说明不太可能归功于其与其他可用来源包括的资讯的整合，如体检、超声恨动上图、充盈滚气力、宽度描记洗涤基准的振幅，气管六十年代二氧化碳分滚的性状不太可能体现CO的性状。在明确特定环境下的黏稠期望（例如血管扩张，用药风险的增大）或当建模数组的倍数看来未公开确时，这种多表达式方法可以作为建模数组的补充。